様式第八十八(第百六十 条関係)
販売業
管理医療機器 届書
貸与業
営 業 所 称 医療機器株式会社いわき営業所 営 業 所 所 在 地 いわき市内郷○○町 －
管 理 者
氏 磐城 太郎
住 所 いわき市平○○町 －
営 業 所 構 造 設 備 概 要 別紙のとおり・該当なし 管理医療機器プログラムのみ
兼 営 事 業 種 類 薬局
備 考
販売業
記 よ 管理医療機器 届出をします 貸与業
成 月 日
住 所 法人 あつ 主た
いわき市○○町 －
事務所 所在地
氏 法人 あつ 称及 医療機器株式会社
び代表者 氏 代表取締役 磐城 花子
○
印いわ 市長 様
注意
用紙 大 さ 日本工業規格Ａ す こ
字 墨 インク等を用い 楷書 つ 書くこ
営業所 構造設備 概要欄 そ 記載事項 すべ を記載す こ い 欄 別 紙 お 記載し 別紙を添付す こ
兼営事業 種類欄 当該営業所 おい 管理医療機器 販売業又 貸与業以外 業務を併せ 行う そ 業務 種類を記載し い し 記載す こ
医薬品 医療機器等法関連業務 許可 を取得し い 場合 記載します 取 得し い け し 記載しま す
届出日を記載します
法人 場合 登記さ た本店 所在地・法人 ・代表者 氏 を 記載します
法人 場合 登記さ た代表 者印を押印します
